Sobre los beneficios del seguro, el Dr. Rafael Alburquerque señala tres momentos o cuestiones a tratar necesarias para que la víctima pueda recibirlos en caso de ocurrir un accidente de trabajo o padecer una enfermedad profesional, beneficios que son diversos y establecidos en función de la gravedad de la lesión. Las tres cuestiones a tratar son:
• El procedimiento de reclamación.
• La objeción al carácter profesional del perjuicio.
• Las prestaciones.
En cuanto al procedimiento de reclamación, tanto la víctima como el empleador tienen obligaciones:
• Es obligación de la víctima, informar al empleador o a la persona que lo represente la ocurrencia del accidente o el estado mórbido (enfermedad) que lo afecta, pudiendo cualquier tercero informar el caso a la empresa. En la antigua ley 385, la falta de comunicación implicaba la pérdida de las prestaciones pecuniarias y la víctima solo tenía derecha al servicio médico y a la hospitalización. En la ley 87-01, una ausencia de comunicación o una información tardía del infortunio solo debilitará la presunción de accidente de trabajo que juega a favor del asalariado.
• Es obligación del empleador, avisar la ocurrencia del accidente a la administradora de riesgos laborales dentro de las 72 horas hábiles después de haber recibido o tenido comunicación del suceso, salvo impedimento debido a fuerza mayor. El incumplimiento de la obligación de notificar el suceso en el plazo legal no perjudica los derechos que la ley reconoce a la víctima.
La calificación del accidente o de la enfermedad profesional implica la realización de una investigación de médicos especialistas. El IDOPPRIL procederá a realizar las indagaciones de lugar sobre las causas y circunstancias del accidente, la naturaleza de las lesiones, los causahabientes que llegado el caso podrían tener derecho a las prestaciones, el salario devengado por la víctima en el momento del accidente, así como el nombre y la dirección del empleador.
La investigación debe ser desarrollada en presencia de la víctima y de testigos si los hay, acompañada de un examen y evaluación del paciente realizado por especialistas miembros de la sociedad de medicina ocupacional debidamente autorizados por el Colegio Médico Dominicano.
La prescripción de discapacidad temporal podrá ser expedida por un facultativo elegido por la víctima, pero la de discapacidad permanente debe ser certificada por dos, uno por la víctima y otro por la administradora de riesgos laborales. Una copia de esta prescripción debe ser entregada al paciente y la misma debe indicar:
• Día y hora de la prestación los servicios médicos.
• Nombre, apellidos y número de cédula del paciente.
• El carácter de la lesión con su correspondiente pronóstico.
• La posibilidad de que resulte o no algún defecto físico o funcional y si podrá dedicarse a sus labores habituales.
• El tiempo aproximado de incapacidad.
• Cualquier otro comentario adicional.
Con la recomendación médica es cerrada esta fase del proceso, sin que la norma disponga de un plazo para su culminación. No obstante, la víctima recibirá las prestaciones médicas desde el mismo momento en que se produjo el suceso.
Cerrada la fase de investigación, el expediente completo de la reclamación y sus resultados serán enviados a la superintendencia de salud y riesgos laborales -SISALRIL-, la cual tendrá un plazo de tres meses para emitir una decisión sobre la calificación del infortunio.
Dentro de los treinta días de haberse notificado la decisión, la víctima podrá elevar ante la Superintendencia un recurso de inconformidad, que no suspende la ejecución impugnada. Recibido el recurso, la Superintendencia designará una comisión de especialistas con la misión de practicar un nuevo peritaje y emitir una nueva prescripción, igual o diferente a la anterior. La norma legal indica que en la comisión debe incluir un médico ocupacional recomendado por el IDOPPRIL. A juicio del Dr. Alburquerque, es de justicia que sea integrado un especialista sugerido por el asalariado y que se complete con un tercero designado por la Superintendencia.
El derecho a reclamar el goce de los beneficios establecidos en el seguro de riesgos laborales prescribe a los cinco años, a contar del día siguiente de haberse producido el percance.
En el caso de enfermedad profesional, el plazo comienza a correr a partir del diagnóstico expedido por un profesional de la salud debidamente acreditado, y la prescripción puede ser interrumpida por las causas ordinarias establecidas en el Código civil, así como por la presentación de la reclamación administrativa por parte del interesado.
En todo caso, la prescripción queda interrumpida por cualquier acción que inicie el interesado, en la cual refleje claramente su intención de ejercer su derecho, siempre que esté respaldado por documentos o pruebas fehacientes.
Sobre la objeción del carácter profesional del perjuicio, el IDOPPRIL tendrá el interés de rechazar la reclamación que le sea presentado. En tal caso, debería informar su inconformidad a la víctima y a su empleador. La decisión que adopte podrá ser impugnada ante el Consejo Nacional de la Seguridad Social, como organismo rector del sistema. Si el IDOPPRIL no refuta la reclamación, el carácter profesional del infortunio queda establecido definitivamente.
El empleador también podrá refutar el carácter profesional del accidente o de la enfermedad. Considera el Dr. Alburquerque que, en defensa de su interés, el empleador podrá intervenir en las indagaciones que realice el IDOPPRIL para hacer valer su opinión y de igual modo intentar un recurso de inconformidad si la decisión de la superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) le resulta desfavorable.
